Блуждающий нерв

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от , проверенной 22 января 2020; проверки требуют .

Блуждающий нерв (лат. nervus vagus) — десятая пара черепных нервов (Х пара), парный нерв. Идет от мозга к брюшной полости. Иннервирует органы головы, шеи, грудной и брюшной полостей.

Является смешанным — содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна[2]. Обеспечивает:

Блуждающий нерв является самым длинным из черепных нервов, проходя («блуждая») практически по всему телу. Это объясняется тем, что иннервируемые им органы, находившиеся у далёких предков человека поблизости от головного мозга, в ходе эволюции значительно от него удалились, соответственно увеличив и длину нерва.[3]

На нижней поверхности мозга блуждающий нерв показывается 10—15 корешками из толщи продолговатого мозга позади оливы. Направляясь латерально и вниз, он покидает череп через переднюю часть яремного отверстия вместе с языкоглоточным и добавочным нервами, располагаясь между ними. В области яремного отверстия блуждающий нерв утолщается за счёт верхнего узла (лат. ganglion superius), а немного ниже, через 1,0—1,5 см, имеется ещё один узел несколько больших размеров — лат. ganglion inferius.

В промежутке между этими узлами к нему подходит внутренняя ветвь добавочного нерва. Спускаясь ниже, блуждающий нерв в области шеи ложится на переднюю заднюю поверхность внутренней яремной вены (лат. v.jugularis interna) и следует до верхней апертуры грудной клетки, располагаясь в жёлобе между указанной веной и находящимися медиальнее вначале внутренней сонной артерией (лат. a.carotis interna), а затем общей сонной артерией (лат. a.carotis communis).

Блуждающий нерв с внутренней яремной веной и общей сонной артерией заключен в одно общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи.

В области верхней апертуры грудной клетки блуждающий нерв располагается между подключичной артерией (лат. a.subclavia) (позади) и подключичной веной (лат. v.subclavia) (впереди).

Вступив в грудную полость, левый блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность дуги аорты, а правый — на переднюю поверхность начального отдела правой подключичной артерии. Затем оба блуждающих нерва отклоняются несколько назад, огибают заднюю поверхность бронхов и подходят к пищеводу, где рассыпаются на ряд крупных и мелких нервных ветвей и теряют характер изолированных нервных стволов.

Ветви левого и правого блуждающих нервов направляются на переднюю (преимущественно от левого) и заднюю (преимущественно от правого) поверхности пищевода и образуют пищеводное сплетение (лат. plexus oesophageus).

Из ветвей указанного сплетения у пищеводного отверстия (лат. ostium oesophageum) диафрагмы образуются соответственно передний и задний блуждающие стволы (лат. trunci vagales anterior et posterior), которые вместе с пищеводом проникают в брюшную полость. Как передний, так и задний ствол содержит волокна левого и правого блуждающих нервов.

В брюшной полости блуждающие стволы посылают ряд ветвей к органам брюшной полости и солнечному сплетению.

По своему ходу каждый блуждающий нерв делится на четыре отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва самый короткий, доходит до нижнего узла (лат. ganglion inferius). От него отходят следующие ветви:

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва (лат. nervus laryngeus reccurens). На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1. Глоточные ветви (лат. Rr.pharyngei) часто отходят от нижнего узла, но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола (лат. truncus sympathicus), образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение (лат. plexus pharyngeus). Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.

2. Верхний гортанный нерв (лат. N.laryngeus superior) начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла (лат. ganglion cervicale superius) и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани. Перед этим он распадается на ветви:

3. Верхние шейные сердечные нервы (лат. Nn.cardiaci cervicales superiores) в количестве 2—3, отходят от ствола блуждающего нерва и направляются вдоль общей сонной артерии, причём ветви правого блуждающего нерва, идут впереди плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus), левого — впереди дуги аорты. Здесь они соединяются с сердечными ветвями от симпатического ствола и, подойдя к сердцу, входят в состав сердечного сплетения (лат. plexus cardiacus).

4. Нижние шейные сердечные нервы (лат. Nn.cardiaci cervicales inferiores) более многочисленные и значительно толще верхних, отходят несколько ниже возвратного гортанного нерва. Направляясь к сердцу, ветви соединяются с остальными сердечными ветвями от блуждающего нерва и от симпатического ствола и также принимают участие в образовании сердечного сплетения.

5. Возвратный гортанный нерв (лат. N.laryngeus reccurens) отходит от основного ствола справа — на уровне подключичной артерии, а слева — на уровне дуги аорты. Обогнув снизу указанные сосуды спереди назад, они направляются кверху в борозде между трахеей и пищеводом, достигая своими концевыми ветвями гортани.

Кроме того, в шейном отделе блуждающего нерва имеется ещё несколько соединительных ветвей:

Грудной отдел блуждающего нерва начинается в месте отхождения возвратного гортанного нерва и заканчивается в месте его прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. В грудной полости он отдаёт следующие ветви:

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами. Оба ствола формируются из пищеводного сплетения и по передней и задней поверхностям пищевода вступают в брюшную полость либо одиночными стволами, либо несколькими ветвями.

Задний ствол блуждающего нерва в области кардии посылает ряд ветвей — задние желудочные ветви (лат. rr.gastrici posteriores), на заднюю поверхность желудка, а сам отклоняется кзади, образуя чревные ветви (лат. rr.celiaci), идущие по ходу левой желудочной артерии к солнечному сплетению. Волокна, составляющие чревные ветви, проходят через солнечное сплетение к брюшным органам.

Передний ствол блуждающего нерва в области желудка соединяется с симпатическими нервами, сопровождающими левую желудочную артерию, и посылает 1—3 ветви между листками малого сальника к печени — печёночные ветви (лат. rr.hepatici). Остальная часть переднего ствола следует вдоль передней периферии малой кривизны желудка и отдаёт здесь многочисленные передние желудочные ветви (лат. rr.gastrici anteriores), к передней поверхности желудка.

Желудочные ветви от переднего и заднего стволов в подсерозном слое образуют переднее и заднее сплетения желудка.

Блуждающий нерв является смешанным, так как содержит в своём составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Соответственно, в нём проходят волокна от нескольких ядер. Следует отметить, что из ядер, в которых начинаются волокна блуждающего нерва, также берут начало волокна языкоглоточного и добавочного нервов.

Двигательные волокна берут своё начало от двоякого ядра (лат. nucleus ambiguus), общим с языкоглоточным и добавочным нервами. Оно расположено в ретикулярной формации, глубже заднего ядра блуждающего нерва в проекции треугольника блуждающего нерва (лат. trigonum n.vagi). Оно получает надъядерные импульсы из обоих полушарий головного мозга по кортиконуклеарным путям. Поэтому одностороннее прерывание центральных волокон не ведёт к значительному нарушению его функции. Аксоны ядра иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатые мышцы верхней части пищевода. Двойное ядро получает импульсы от спинномозгового ядра тройничного нерва (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini) и от ядра одиночного пути (лат. nucleus tractus solitarii) (релейный пункт для вкусовых волокон). Эти ядра являются частями рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного трактов и ответственных за возникновение кашля, рвоты.

Дорсальное ядро блуждающего нерва (лат. Nucleus dorsalis n.vagi) расположено в глубине треугольника блуждающего нерва ромбовидной ямки. Аксоны заднего ядра блуждающего нерва являются преганглионарными парасимпатическими волокнами. Короткие постганглионарные волокна посылают двигательные импульсы к гладким мышцам лёгких, кишечника, вниз до селезёночного изгиба ободочной кишки, и к мышце сердца. Стимуляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции желез слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы.

Заднее ядро блуждающего нерва получает афферентные импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы, вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Импульсы от барорецепторов в стенке каротидного гломуса передаются по языкоглоточному нерву и участвуют в регуляции артериального давления крови. Хеморецепторы в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кислорода в крови. Рецепторы дуги аорты и парааортальных телец имеют сходные функции; они передают свои импульсы по блуждающему нерву.

Следует отметить, что в блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по его ветвям к сердцу, сосудам и внутренним органам.

В nucleus alae cinereae находятся тела вторых нейронов общей чувствительности, общие для языкоглоточного и блуждающего нервов. Тела первых нейронов заложены в верхних и нижних ганглиях указанных нервов, которые находятся в области яремного отверстия. Афферентные (чувствительные) волокна блуждающего нерва иннервируют слизистую оболочку нижней части глотки и гортани, участок кожи за ухом и часть наружного слухового канала, барабанную перепонку и твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки.

Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные причины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму. Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, вирусный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой). Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё это создаёт условия для развития у больного аспирационной пневмонии.

Так как блуждающие нервы несут парасимпатические волокна ко всем органам грудной полости и большинству органов брюшной, то их раздражение может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение функции этих нервов ведёт к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д.

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.